Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tedavisi

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun tedavi yöntemlerine karar verirken, üzerinde çalışmalar yapılmış olan ve kanıta dayalı rehberlerin önerilerine göre hareket edilmesi gerekmektedir. Çalışmalara göre DEHB’nin ana belirtileri (dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik) için en etkili tedavi yöntemi ilaç tedavileridir. Ayrıca, psikososyal yöntemlerin de DEHB tedavisi için farklı bir yeri bulunmaktadır.

Birçok aile DEHB’li çocukları için “hiperaktif nasıl tedavi edilir?”, “dikkat eksikliği tedavisi ve hiperaktivite bozukluğu tedavisi nasıl yapılır?” şeklinde sorular sormaktadır. DEHB ilaçlı ve ilaçsız yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.

DEHB İlaçları

DEHB Tedavisinde Uyarıcı İlaçlar

Uyarıcı ilaçlar (stimulanlar), 1940’lardan beri DEHB tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardır. Bu ilaçların maddelerinin risk taşıması sebebiyle, tedavi amacı dışında kötüye kullanım riskini engellemek için kullanımları yasal düzenlemelere bağlıdır.

Bu ilaçların içinde metilfenidat, amfetamin, karışık amfetamin tuzları gibi aktif maddeler yer almakta ve kısa ve uzun etkili formları bulunmaktadır. Türkiye’de sadece kısa ve uzun etkili metilfenidat preparatları mevcuttur.

Kısa süreli etkiye sahip ilaçlardan Türkiye’de en çok kullanılanlar Ritalin ve Medikinet isimli ilaçlardır. Bu ilaçlar, kullanımdan sonra 1-5 saat içerisinde etkili olduğu için günde 2 veya 3 defa kullanılır.

Uzun süreli etkiye sahip ilaçlardan ise Türkiye’de en çok kullanılanlar Concerta ve Medikinet Retard isimli ilaçlardır. Bu ilaçların etkileri, kullanımdan sonra 1-2 saat içerisinde en yüksek seviyeye çıkar ve 8-14 saat arasında biter. Günde 1 defa alındığı için çocuklarda kullanımı daha kolaydır. Ayrıca bu ilaçlardaki etkin maddenin kandaki seviyesi daha düzgün tutulduğundan gün içerisinde daha az dalgalanma olur ve ilacın etkisi daha iyi görülür.

Uyarıcı ilaçların etken maddesi olan metilfenidat, iyi ve hızlı emilen bir maddedir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbrekten atılır.

İlaçların Dozları Nasıl Ayarlanır?

İlaçların dozu her kullanıcı için farklıdır. Yanıt eğrisini görebilmek için ilaçlara genellikle en düşük dozdan başlanır. İlaç kullanımında hedef, belirtilerin tamamen kaybolması olduğu için, takip sürecinde ilacın dozu belirtiler tamamen kaybolana, tarif edilen en üst doza gelene veya yan etki görülene kadar yavaş yavaş arttırılır. Belirtilerin azalması da işlevselliği bozabileceği için kısmi yanıtla yetinmek önerilmez.

İlaç kullanımına, kısa veya uzun süreli etkiye sahip ilaçlarla başlatılabilir. Ancak, vücut ağırlığı 16 kg’dan düşük olan çocuklarda genellikle kısa etkili ilaçlar kullanılır.

Uyarıcı İlaçlar Hangi Yaştan İtibaren Kullanılabilir?

DEHB için kullanılan uyarıcı ilaçların kullanımı 6 yaş ve üzerinde onaylıdır ama bu 6 yaşın altındaki çocuklar için kullanılamayacağı anlamına gelmez. Ancak, 6 yaş altı çocuklarda ilacın etkileri daha az ve yan etkileri daha fazla görülebildiği için daha dikkatli kullanmak ve aileleri bilgilendirmek gerekir.

DEHB Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Nasıl Etki Ediyor?

Bu ilaçlar, beyinde bulunan, ödül, motivasyon ve dikkatle ilişkili olan dopamin düzeyini ayarlar. Bu sayede kişi daha dikkatli hale gelir ve kişinin aşırı hareketliliği azalır. İlacın etkisini daha iyi görebilmek için, kişinin ilacı içtikten sonra işinin başına oturması gerekmektedir. Aksi halde, ilacın genel belirtiler üzerinde etkisini görmek kolay değildir.

Dikkat eksikliği olan kişilerde dopamin seviyesi düşüktür. İlacın hedefi, kişinin dopamin seviyesini normale getirmektir. Ancak uyarıcı ilaçlar doz aşımında kaygıya sebep olabildiği ve dikkat seviyesini azaltabildiği için, kaygılı kişilerde uygun dozun ayarlanması önemlidir.

İlaçların hareketlilik üzerine olan etkileri ile bilişsel performans ve dikkat üzerine olan etkileri farklılık gösterir, bu sebeple her dozda her belirti düzelmeyebilir. En iyi ve hızlı düzelen belirti aşırı hareketlilik iken, en az düzelme sadece ilaç dozuna bağlı olmayan ve aynı zamanda bilgi birikimi ile de alakalı olan öğrenme sorunlarında meydana gelir. Bu sebeple, bazı durumlarda çocukların hareketliliği azalsa bile dikkatin de istenen düzeye getirilebilmesi için ilacın dozunu arttırmaya devam etmek gerekebilir.

Dikkat eksikliği olan kişilerin bir uyarana verdikleri tepkiler yavaştır. Uyarıcı ilaçlar, bu tepki süresini hızlandırır ve değişkenliği azaltır.

Uyarıcı İlaçlar Uzun Dönemde Etkili midir?

Kısa dönemde çok etkili olduğunu bildiğimiz bu ilaçların uzun dönemli etkileri tam bilinmemektedir. Bunun yanında, gelecekte yaşanabilecek madde kullanımı gibi olumsuz alışkanlıkların gelişmesini engelleyici etkisi olduğu da bilinmektedir.

Uyarıcı İlaçlar Tedavi Edici mi Yoksa Etkisi Geçici mi?

İlaç tedavisi, çocuğun mevcut belirtilerini azaltıp şu andaki sosyal ve akademik yaşantısını olumlu yönde etkiler. Aynı zamanda, kişinin gelecekte akademik, sosyal, kaygı, depresyon, madde bağımlılığı ve kaza riski gibi sorunlar yaşama ihtimalini azaltır. Dolayısıyla, ilaçların tedavi edici özelliği olduğu düşünülebilir.

DEHB Tedavisinde Uyarıcı Olmayan İlaçlar

Uyarıcı ilaçlara alternatif olarak etken maddesi atomoksetin olan, uyarıcı olmayan ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçların dopamin üzerindeki etkisi dolaylıdır. Esasen antidepresan olarak üretilmiş bir ilaçtır. Etkisi uzun sürdüğü için genellikle günde 1 kez kullanılır. Ancak, bazen belirtilerin daha iyi kontrol edilebilmek ve yan etkilerin azalmak için sabah ve akşam alınacak şeklinde bölünebilmektedir. Bu ilaçların etkileri 1-2 saat içerisinde en yüksek seviyeye ulaşmaktadır.

Uyarıcı ilaçlardan farklı olarak, bu ilaçların etkisi 4-6 hafta içinde görülmektedir. Düşük dozlarda verilmeye başlansa da etkisi ancak yüksek dozlarda görülmektedir. Bu sebeple de kilo başına belli miktarda mg ayarı yapılmaktadır.

Toplumumuzun %7’lik kesiminde karaciğer enzimleri yavaş çalıştığından, karaciğerden metabolize edilen bu ilacın çok düşük dozlarda bile etkisi çıkabilir ve yan etkileri de görülebilir. Bu sebeple düşük dozlarla başlanmaktadır.

Atomoksetinin etkinliği uyarıcı ilaçlardan daha düşüktür ve kaygıyı arttırmadığı bilinmektedir.

Atomoksetin Tedavisinin Yan Etkileri

• Bulantı
• Öksürük
• İştah azalması
• Kusma
• Sersemlik hissi
• Uyku hali, yorgunluk
• Duygusal dengesizlik

İlacın kesilmesinin en önemli nedenlerinden biri kişinin duygusal dalgalanmalar yaşamasıdır.

DEHB Tedavisinde Alternatif İlaçlar

Nadiren de olsa, Klonidin ve Guanfasin adındaki ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar, aslen hipertansiyon ilaçları olsa da DEHB üzerinde de etkilidir. Uyku hali, yorgunluk, tansiyon düşüklüğü ve kalp hızında yavaşlama gibi yan etkileri olabilir. Alternatif ilaçlar, epilepsisi olan ve nöbet geçirenlerde daha dikkatli kullanılmalıdır.

Bazı çocuklarda atomoksetin ile uyarıcı ilaçlar (stimulanlar) bir arada kullanılarak (kombinasyon tedavisi) tedavi etkinliği attırılır.

DEHB Tedavisinde İlaç Tatilleri ve Nedenleri

İlaç tatili, ilaç kullanımına ara verilmesidir. İlaç tatilleri en çok okul dönem aralarında, yaz tatillerinde verilir. Bunun nedeni, tolerans gelişmesini (çok hızlı görülmese de) önlemektir.

Olguların %50’sinde belirtiler ergenlikte ve yetişkinlikte azalmaktadır. Bu sebeple, ilacı kullanan çocuğun, gencin veya yetişkinin ilaca hala gereksinimi olup olmadığını anlamak için her sene ilaca kontrollü aralar verilebilir.

Bir diğer neden ise bazı kişilerde meydana gelen olumsuz duygudurum değişikliklerini veya diğer yan etkileri kontrol etmektir.

DEHB İlaç Tedavisinde Yan Etkiler

İlaç kullanımına, etkiler ve yan etkilerdeki kar-zarar oranına bakılarak karar verilmelidir.

DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri kısa sürelidir ve doz ve ilacın veriliş şekli ile kontrol edilebilirler. Kısa ve uzun süreli ilaçların arasında çok fazla yan etki farklı yoktur.

En Sık Görülen Yan Etkiler

• İştahsızlık
• Kilo kaybı
• Uykusuzluk
• Baş ve karın ağrısı
• Baş dönmesi
• Duygulanımda dalgalanma
• Kardiyolojik yan etkiler

İlaç Etkinliğinin Takibi

Tedavi öncesinde ve sonrasında aile ve öğretmenler tarafından doldurulabilecek ölçekler karşılaştırılarak ve günlük hayattaki değişikliklere bakılarak ilacın etkinliği değerlendirilir. Bunun yanında çocuklarda boy ve kilo gelişimi takip edilmelidir. İlacın etkilerinin ve yan etkilerinin saat takibi yapılmalı, ilacın başlangıcından önce mi sonra mı gerçekleştiği tespit edilmelidir. Aynı zamanda, çocuğun okul başarısı izlenmeli ve bu alanda hızlı bir düzelme beklenmemelidir. Her sene çocuğun ilaçsız şekilde kontrol edilmesi ve doğal düzelme sürecinin incelenmesi gerekir.

Okul Öncesi Çocuklarda DEHB Tedavisi

Bu yaş çocukların tedavisinde ilaç kullanımına geçmeden, ilk basamak olarak mutlaka anne-baba eğitimi verilmelidir. Küçük yaşta ilk seçenek olarak ilaç başlamak çok da tercih edilmediği için tedaviye hiperaktivite ve dikkat eksikliği ilaçsız tedavi yöntemleri denenerek başlanmalıdır. Anne-baba eğitiminin amacı, çocuğun komutlara daha iyi uymasını sağlanmak ve aileye çocuğun davranışlarını kontrol etmeyi, çocuğa komut ve geribildirim vermeyi öğretmektir.

Bu yaş grubunda belirtiler en az 9 ay devam ederse, en az 2 ortamda işlev bozukluğu görülüyorsa ve aileye öğretilen davranış müdahalelerinden yanıt alınamıyorsa ilaç tedavisine başlanır. Ancak, çocuk sadece hareketli diye her okul öncesi çocuğuna ilaç verilmemelidir. Okul öncesi çocuklarda ilaca tam cevabın %20 civarında olduğu ve daha fazla yan etki görüldüğü göz önünde bulundurulmalıdır.

DEHB Tedavisinde Kullanılan İlaçlarla İlgili Sorunlar

Bu ilaçlar büyümeyi bir miktar yavaşlatmaktadır. Uzun süredir ilaç kullanılan olgularda boy uzamasının yılda 1 cm, kilo alımının da yılda 1 kg kadar yavaşladığı görülebilir. Bu sebeple, uzun süreli ilaç kullanımlarında büyümeyi boy ve kilo açısından izlemek gerekmektedir. Bu durumlar ilaç kesildiğinde düzelebilmektedir.

Okul öncesi çocuklarda ilaç kullanımında aşırı duygusallık ve öfke gibi yan etkiler görülebilmektedir ve bu da ilacın kesilmesinin en sık nedenidir.

Okul öncesi dönemde başarılı şekilde tedavi edilen DEHB vakalarının %90-95’i okul döneminde de ilaç kullanmaya devam eder.

Okul Temelli Tedavi Yaklaşımları

Sorunların büyük bir kısmı okulda ortaya çıktığından, aileye verilen desteğin yanında okuldaki öğretmenlere de davranış yöntemleri ile ilgili destek verilmelidir. Öğretmenler, değerlendirme, izlem, tedavi ve davranış kontrol yöntemlerini öğrenmelidir.

Tedavide Beslenme Önerileri

Her çocuk gibi, DEHB olan çocukların da sağlıklı beslenmesi gerekir. Aileden alınan öyküde, çocuğun diyetindeki herhangi bir yiyecek veya içecek ile bozukluk arasında açık bir ilişki görülüyorsa aileye bir yeme içme günlüğü tutmaları önerilir. Belli besinlerin çocukta hiperaktiviteyi arttırdığı görülüyorsa diyetisyene yönlendirilir. Hiçbir değerlendirme yapılmadan şeker vb. besinlerin kesilmesinin veya bazı besinlerin beslenme düzenine eklenmesinin bir anlamı yoktur. Ayrıca, Omega 3 ve Omega 7 gibi takviyelerin bozukluk üzerinde direkt bir etkisi olmadığı bilinmektedir.

DEHB Tedavisinde Psikososyal Yaklaşımlar

DEHB tedavisinde önemli ilerlemeler sağlayabilmek için psikososyal yaklaşımlar kullanılmalıdır. Bu yaklaşımlar kullanılmadığında ailenin yaşam kalitesi istenen düzeye getirilemeyecek ve eşlik eden belirtilerin kontrol edilmesi zorlaşacaktır. Ayrıca, bu bozukluğun genetik geçişli olması sebebiyle, DEHB olan çocukların anne babalarında da DEHB’ye rastlanmaktadır. Bu durum tedaviyi zorlaştırabilmektedir.

Ailelerin Dikkat Etmesi Gerekenler

• Pozitif anne-baba-çocuk ilişkisinin önemi anlaşılmalıdır.
• Açık ve net kurallar koyulmalıdır.
• Tutarlı davranılmalıdır.
• Çocuğun günü yapılandırılmalıdır.
• Dürtüselliğin ilişkileri nasıl etkilediği bilinmelidir.
• Günlük aktiviteler yapılandırılmalı ve bu yapılar uygulanmalıdır.

DEHB tedavisinde anne babalar için bireysel veya grup eğitimleri yapılabilmektedir.  Sosyal beceri sorunları olan, problem çözmekte ve kendini kontrol etmekte zorlanan, dürtüsel olan, aktif dinleyemeyen ve duygularını ifade etmekte zorlanan ergenlerin tedavisinde Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) uygulanmaktadır.

DEHB Tedavisi Ne Kadar Sürer?

DEHB, çocuklukta başlayıp yaşam boyu devam eden bir bozukluktur ve tedavisi de yaşam boyu sürebilir. Bazı olgularda ilaca ihtiyaç kalıp kalmadığını görmek için ilaç tatilleri verilebilir. Davranışsal müdahaleler ve psikoterapi gibi tedavi yöntemleri kişinin yaşadığı zorluklara ve eşlik eden diğer sorunlara göre kısa veya uzun dönemler devam edebilir.

DEHB Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun ilk fark edilme yaşı uzadıkça ve tedavi geciktikçe belirgin ilişki ve arkadaşlık sorunları olur ve bu sorunlar yetişkinlikte de devam eder.

Okul başarısızlığı, okulda ve evde devamlı azar işitme, arkadaşlık sorunları gibi durumlar tahmin edeceğiniz gibi özgüvene pek olumlu etki etmez ve depresyon/kaygı gibi durumlar da ergenlikte belirgin hale gelir.

Bu nedenle çocuklarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite, uygun şekilde tedavi edilmesi gereken bir bozukluktur.

DEHB ile Beraber Görülen Durumlar ile Başa Çıkma

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) vakalarının %80’inde diğer sorunlar da görülmektedir. DEHB’nin birlikte görüldüğü bozukluklara göre tedavi süreçleri de farklılık gösterebilmektedir.

DEHB ve Davranış Sorunları tedavisinde kullanılan uyarıcı ilaçlar, kişinin dürtüselliğini ve bu sebeple de davranış bozukluğu belirtilerini azaltmaktadır. İlaç tedavisinin yanında, kişiye psikososyal destekte de bulunmak gerekir. Bu tedavi sürecinin etkili olmaması durumunda tedavi planına atipik antipsikotik ilaçlar gibi başka ilaçlar da eklenmesi gerekebilir.

DEHB ve Kaygı Bozukluları tedavisinde, Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) ilaçları kullanmak, davranışçı müdahaleler yaparak aileyi bilgilendirmek ve çocukla/gençle Bilişsel Davranışçı Terapi yapmak etkili olmaktadır.

DEHB ve Tiklerin tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar kişinin var olan tiklerinin artmasına neden olabilir. Bu durumlarda ilacın dozunun azaltılması veya kesilmesi gerekebilir. Bu durumda tiklerin durumunu 3 ay boyunca gözlemlemek önemlidir. Ancak kullanılan ilaç DEHB belirtilerinde etkili olduysa, tiklerin azalmamasına yönelik başka bir ilaç eklemek veya davranışçı yöntemler uygulamak da düşünülebilmektedir. Bir diğer seçenek ise mevcut ilacı hem DEHB hem de Tiklere iyi gelecek başka bir ilaçla değiştirmektir.

DEHB ve Epilepsi, Sara ve Nöbet tedavisinde önemli bir nokta çocuk nöroloğu ile beraber karar vermektir. Bu durumda genellikle uyarıcı ilaçlar (stimulanlar) tercih edilmektedir.

DEHB ve Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) tedavisinde ilaç tedavisine başlamadan önce, bu duruma sebep olabilecek diğer durumların değerlendirmesi ve belirtilerin ortama göre izlenmesi gerekmektedir. İlaçların yan etkileri etkili bir şekilde görülebildiği için, uyarıcı ilaçların kullanımından ilk aşamalarda bir miktar geri durmak faydalı olacaktır.

DEHB ve Zihinsel Gelişim Geriliği tedavisinde ilaç kullanımının yan etkilerinin daha fazla ve etkisinin daha az olduğu görülmektedir.

DEHB ve Madde kötüye kullanımı tedavisinde ilaç kullanımı konusunda dikkatli olunmalı ve kişinin ilaç kullanım süreci yakından takip edilmelidir.